Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

Jtf-

<d)

TUSrj^K B*kMtiıQı

BURSA ŞEVKET YILMAZ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

İlk Yayjn Tarihi: 17.02.2011 |jRevizyon Tarihi: 22.11.2013

Revrîzyon No: 02 [sayfa No: 1/1

L-U

PF

T<

HE

!T 12021128295 : 64684088532 hmet sevinç

W

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İâTEK NO : ,

1 S.ndis

Adı Soyadı D Tar = „.e3 ı9« ’ S Onvanı

r ıınıııııuıı jSiı

İmza

ila ili idari Amir

Adı Soyadı :

Ofivanı :

Tarih :

İmza . ,

' - ^ V ■

S.Mo

İSTENİLEN MALZEME

n- - Miktarı fRakam-Yaîı)

Sut Kodu

1

3 Parçalı MŞ Pompalı inflatable(şl$lı1leblUr) Antibiyotikti Penll Protez Silindir.

Adet 1 (ESfr)

2

3 Parçalı Pompalı inflatable(ş[şlrllebl|ir) penll protez Rezervuar {Antfötyoflkli).

Adet 1 (Bir)

“ 3

Aksesuar Kiti ;

ÂDET 1{Bir)

4

, : -. -

5

6

■■ '

7

- -----------------  ..

j ^

-

S

-

...

Devamı ekil feteflaJi. [(EM:     (Adel)J TAŞINIR KODU:

c!>

"Ot ■

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

TAŞINIR İSTEK BELGESİ

Doküman Kodu:STK.FR.01 Yayın Tarihi: 14.06.2006 ReiVizyon Tarihi: 17.06.2013 Revizyon No: 04 Sayfa No:l/l

İstek Yapan Birim:ÜROLOJİ

Cilt No:......................

Sayfa No:                  

' ' "TAŞINIRIN

' J VERİLEN MAL/ MALZEMENİN

Sıra No

Kodu

Adı

Ölçü

Birimi

İstenilen

Miktar

Adı

Karşıla na n Miktar

1

3 parçalı MS Pompalı ,f t İnflatable(şişirİIebiIir)AntiİjfyötikIi Penil' Protez Silindir ' '

ADEÎ

İ

■ *■

2

3 parçalı MS Pompalı-1.; v ; ~ “ İnflatable(şişirilebilir) Penil Protez RezervuarfAntİbivotîkliV.V . "

ADET

1

3

Aksesuar Kiti

ADET ‘

, 1

...

•- — ■

- -'

- ' -

. ■ '■ *' .

--

-

. ** I

■

-

■

... ’ ..

- .

'

* s -

-

■ '■sat

■' f _ .* _ ..

*

« * ’ - . .

Birimimiz ihtiyacı için yukarıda belirtilen taşıriırlamıverilmesi ~ .■ ."Karşılanan Miktar11 sütununda kayıtlı rica olunur. ' " "miktarları teslim edilmiştir. ‘

İstek Yapan Birim Yönfetici ^ - .............................................................  Taşınır Kayıt Kontrol Yetkilisi ■

Adı, Soyadı 1 yS SAdı, Soyadı

Unvanı | J ~ 'Unvanı ' ' v ‘ •1 ’

İmzası hZ&fİ ________________________  - İmzası.. : ......................................................................... !.

; ■ 25/05/2(321_ , ' " ‘ .............................................................. /....... /20Ö.....

Belgenin bir öme^st^^^ar^ir^tîte dosyaTffnmâk'uie'reİaşınırın testim edildiği görevliye verilir: ' ~ ' '■