Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

* ; ^ .

SAĞLIK BİLİIVILERİ ÜNİVERSİTESİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRIVIA HASTANESİ ■

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 ilk Yayın Tarihi; 17.02.2011 Revizyon Tarihi; 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No; 1/2

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI O YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ ' □ İSTEK NO ;

Ad 1 Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İstek Yapan Servis Sorumlusu

İlflilj İdari

Adı Soyadı . -, ^ 'i

ÜnvaniTC.S.B

Tarih

imza Proî. ^

^ İSTFNİI.EN MAtT^

Pirimt

Mrf(tar.(Rakam-Y^zı)

1

ASıuJi ÎTı^-

pjnmt

SuLİSsdM

2

GH^PT 2â^fvncr

3

L

4

5

6

7

'

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ (Eki: (Adet)]

TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL;

İSTEK GEREKÇESİ

BURSfi YÜKSEK İHTİSAS EGI-TIM VE 'flRflSTIRI

PRT:201B259455-TC:14744013554
Hasta ıPYSE ALEV

GlrisTar. :2D.04.2019-19:13:Q0
DobTbt:01.03.13S4- TeriilPSflLft

Kurun:SGK-Acil-SSK

Baba/DoBT; [Ensn]-Dİ.03 .19S

BBBVuro:B_2F5Y013-Takip;B.^

I2S . 4-Koroner arter anevrJ

TEKNİK şartname Gereklidir

(Gerekil İse EKİ Adet)

(‘ Bu bölUm açıkianıalı yazılmalı ve gerekli befgeieri eklenmelidir.)

f~~l Gereksizdir

□

Hiç Yoktur

13

Vardır

□

* Bu bölüm Dglli depo taşınır i$iem kayrt kontrol yetl<ilisi tarafından doldurulacaktır.

SIRA NO
1
2

3

4

5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ APi.gPYABl

ÜNVAN I

■p"

(■ Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doidurulacatrtır.)

Yukanda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza ■

■;İ

;V;y?

’.i!;‘.I I.VjV.'.ırılıy, l İlilulvi; KAMU !IASTANKl,F.Hİ KURUMU

ENDOVASKÜLER AORT ANEVRİZMA STENT GREFT (EVAR) UVGULAMASf MALZEME SETİ TEKNİK ŞARTNAMESİ

bursa İLİ kamu

l lASTANIiLlzRİ BİRIJGİ GI-NHl SHKlU-TF.RljGİ vuKStvK iıri'iSAS r/;iTiıi v ARAŞTIRMA IIASTANRSİ

REV. TAR. 07.05.2015

SÜT KODU:KV4000

. .Stent ahdominal aort anevrizmalarım m endovaskiiler tedavi .s i için uygun olmalıdır,

2. Ahdominal aorta ya nksasyon mekanizmasına .sahip olmalıdır.

3. T'üm sarf malzemeler firma tarafından getirilecektir ve stent greft setine dahil olacaktu',

4. Hasta için uygun olan stent greft en düşük fiyat esasma göre alınacaktır.

5. Ürün steril ve orijinal ambalajda olmalı ve ambalaj üzerinde ürünün ölçüleri, sterilizasyon ve son kullanma tarihi, üretim parti seri (LOT) numarasj belirtilmelidir,

6. Son kullanma tarihi, teslim tarihinde başlamak üzere en az 2 yıl olmaltdır.

7. Teklif edilen- ürünler, ulusal bilgi bankası onayına sahip olmalı, onaylı ürün (barkod) numarası teklif ile birlikte sunulmalıdır.

/ 7

mz /

, IMZA/l

/ 3 no: 10’““

y // /

i——