Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

» *

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 |Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 |SayfaNo:l/l

MAL ALIMI L1 HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO:

Adı Soyadı Unvanı Tarih İmza

İstek Yapan Servis Sorumlusu

: SAĞLIK BİI

Bursa Yüksek İr

i DoçJ>r-Fah

La ri ÜNİVERSİTESİ

RAöca

iye ,

Eû'UimGörefcUsı

Adı Soyadı Ünvanı Tarih imza

İlgili İdari Amir

i 73^

V«rr4TVOİOiVK'/11=l 'Q'^1 ^

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı fRakam-Yazıl

Sut Kodu

1

ÜÇ BOYUTLU KOMPLEKS HARİTALAMA VE ABLASYON KATETERİ MANYETİK SENSÖRLÜ (PATCH DAHİL)

Adet

1 (Bir) Adet

KR1045

, ,run

Devamı ekli listededir. [ (Eki :4( Adet) ] Bab»*0”!'- ,n?SİL9-T»tt°p;®-jflll|ll|lllll İlil 1111 TAŞINIR KODU:

HASTAADI VE PROTOKOL: 148~R _____________________________________ — —.r=—-—~

İSTEK GEREKÇESİ

Kardiyoloji kliniğimizde yatan hastanın agresif medikal tedaviye dirençli AF atakları tespit edilmiştir. Hastaya üç boyutlu kompleks haritalama ile ablasyon işlemi planlanmaktadır. İlgili ürün 2018/578069 İKNo.lu ihalede alınamadığından temin edilememiştir. Bu sebeple hastanemiz stoklarında bulunmayan ürünün işlem için temin edilmesi gereklidir.

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

. '''r0'(rel

(Gerekli ise Eki 1 (Bir) Adet) ^ ^

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.) ie^e .er

cS * Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .................................................................................  ...................................................................................................

2 .................................................................................  ...................................................................................................

3                       ............................................................  ...................................................................................................

4                       ............................................................  ...................................................................................................

5                       ............................................................  ...................................................................................................

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

İV (CZ-j 2-l (;

__«ir L ı- - L- ; t

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi

i s1*

/ */*/ u v* 4

UÇ BOYUTLU KOMPLEKS

SAĞLIK BİLİMLERİ

HARİTALAMA VE ABLASYON

üniversitesi

Brfvrl

KATETERİ

BURSA YÜKSEK İHTİSAS

TEKNİK ŞARTNAMESİ

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

İMZA

İMZA

İMZA

_ - ;*^c.5

•.„ıeri|ün.vc'> .

/ 1