Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

MAL ALIMI

&

HİZMET ALIMI

□

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

YAPIM İŞLERİ

□

DANIŞMANLIK HİZMET

i

□

İSTEK NO

06.11.2018

İDoküman Kodu: MC.FR.13 Yayın Tarihi: 03.01.2007 Revizyon Tarihi: 02.05.2016 Revizyon No: 09 Sayfa No: 1/1 '

( * Bu bölüm ilgili depo kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.) İstek Yapan Taşınır Kavıt Kontrol Yetkilisi Personelinin

ilaili idari Amir

İlgili Depo Adı

Eczane ilaç Deposu udRStuM 06.11.2018 İİ'<^’>t^H-CZ833ö

Adı Soyadı

Adı Soyadı

Unvanı

Ünvanı

Tarih

Tarih

İmza

imza

İSTENİLEN MAL / MALZEME / HİZMET veya YAPIM İŞİ

(Bu bölüm taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır)

S.No

Mal/Hizmet/Yapım İsi Adı

Son 6 Av Tüketim Miktarı

Birimi

Miktarı

(Rakamla)

Miktarı

(Yazıyla)

Bütçe Kodu

Taşınır işlem Kodu

1

Opdivo 10 mg/10 mİ isimli ilacın talebidir.

Adet

21

yirmibir

150-03-01

2

3

4

I.1.M ' İMİ

5

iı/MF T A1 . '

! I

6

7

•

•T! CA'r *

ORMU

i ANI İH

8

ıs ı tK nu

_ Jül» ı

9

’V!7VOn !MO‘

r.ra r: •.

10

11

İnil; lları ■

12

!

13

"i w ir,

14

15

___

16

'

------------ ---------- *----------

s’m, lurn)/i

; .                               t,. v, ; Miktarı

" '•1 itınn., ,

(Rakamla)

», • m

Er?

İlaçlar ihale bakiyesi tükenmiş veya ihale bakiyesi olmayan ilaçlardır. e

Miktarı

(Yf^ıyla)

Bütçe Koau

MçSr ~

p333 -

Taşrnır İşle n Kodı

150*03 01

| ( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir tzf Gereksizdir □

(Ge Eki:.................... Adet)

GARANTİ

( * Bu bölü tarafır

Bitmemiştir □ Bitmiştir □

n cihaz arızalarında teknjk servis sorumlusu dan doldurulacak ve arıza tespit raporu eklenecektir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU Yetersizdir

Hiç Yoktur ^

j

Teknik Servisi Sorur İmza Kaşe

ılusu

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.) FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Yukarıda I

steği Yapılan ^htipcır Olurlarınıza arestte

ADI SOYADI

UNVANI

rim /

1-

I

2-

t •

I

İdari ve Mfeli ftizm>tjfr

Müdürü

3-

i

/

imz?

Harcama Yetkilisi

A'

'

OLURf / .... /09/2018

&

t