Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

-*

u

rc ».iğlik

T.C.S.B. SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: İMH. FR.01

İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 |Revizyon Tarihi: 22.11.2013

Revizyon No: 02 |SayfaNo:l/l

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

istek Yapjı o ı_l_usu

SAĞLIK BİU

Bursa Y ukseM™ Doç-Dr. Fahri

Çivim Görevlisi

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili İdari Amir

1 ^ A ı,ı..n Snnıın1u*« 1

........                ^

Birimi

Miktarı (hakam-Yazı)

Sut Kodu

1

ÜÇ BOYUTLU KOMPLEKS HARİTALAMA VE ABLASYON KATETERİ MANYETİK SENSÖRLÜ (PATCH DAHİL)

Adet

1 (Bir) Adet

KK1Ü45

A

=f

------------------------  1

3RT:2016214668-TC:26905415664

Curum:SGK-Norma 1-SSK 3aba/DogT: rBABA 1-01.05.1954 îasvuru:B_2AF6IGJ-Takip:B 2PF6IGJ !00.0-Genel iibbi muayene

Devamı ekli listededir. [ ( Eki :4( Adet) ]

TAŞINIR KODU:

■ İMİ

İSTEK GEREKÇESİ

Yukarıda talep edilen malzeme Koroner Anjio stoklarında bulunmamaktadır. PAF tanısı ile takip edilen hasta için ürüne ihtiyaç duyulmaktadır.

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir O

(Gerekli ise Eki 1 (Bir) Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

/* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol VjS yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ i SIRA NO ADİ SOYADI ÜNVANI

1 .................................................................................  .................................................

2 .................................................................................  ...................................................................................................

3                       ............................................................  ...................................................................................................

4                       ...........................................................  ...................................................................................................

5                       ............................................................  ...................................................................................................

( * Hu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ taralından doldurulacaktır.)

Vardır

□

oijli f+Xoil

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Hasta TC Kimlik No :

26905415664

Protokol:

2017320882

Hastanın Adı Soyadı :

COŞKUN UYAR

Rapor Tarihi:

31.10.2018 15:21

Cinsiyeti:

E

Yaz.Tarihi:

31.10.2018 15:21

Doğum Tarihi:

1.05.1954

Yaşı:

64

Kurumu :

SGK

Servisi:

İHTİSAS Kardiyoloji 2 Servisi

Rapor No:

57450395

*

A

HEKIM-KAŞJjçiJM^pAıi&rı Unıversites

Bursa Yüksek ihtisas Eğt.ve Araş.l Yrd.Doç.Dr.Selçuk KANA v Kardiyoloji Ummanı

ası. Sağlık Eslivi4ti f 8uiS3 YûV ‘rr»'-./

KaftliyoleğiıKİİtfî fü Diply/na Telçü f- / v

Jniversites» .‘Vâ^.Hast / . ■ : !■ biyoloji uzm. 127981

Sağlık Si/ Bursa Yiiicsojr

Uzm. Or

K ant Dip. M,

1/

{5s*Hl'»'wrs«esi S3S TOİ-ve Araş.Hast Fahri sLkfed-,

W i t)smmı z°01-94m7

// / /

V