Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Revizyon Tarihi: 02.08.2016

□

□

□

□

İstek/Yapan Servis-Sorumlusu

İlgili idari Amir

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Miktarı (Rakam-Yazıt

İSTENİLEN MALZEME

S.No

Birimi

Sut Kodu

al

jCri____ Iric-.'t ( v u •>?

cJC

OjC C<ri^ ^7)

z

I o -/ Kr

10

11

12

13

14

15

TAŞINIR KODU:

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:................. (Adet) J

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

TEKNİK ŞARTNAME                                                                             Gere

(Gerekli ise Eki..................... Adet)

Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

STOK DURUMU

sı

Hiç Yoktur

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

API SOYADI

Vardır

UNVANI

SIRA.N.0

1

2

3

4

5

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

S€*rMd(Wttğl

I

TEKNİK ŞARTNAMESİ

tarihi, ebadı, CE göstergesi ve üretici firma adı bulunmalıdır.

iü

t! İü

i üii :1ı Ilı i I i l; İn!

I İli I