Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

0)

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSlTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

râİtwmmSİtanes

Doküman BURSA *n10-7*91 T C 258557125ÜÖ Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

OT^sândülAc Ortopedi servisi B,LG1NHAüU m ı570 Yal Tar. 07.072018-16^^0

SGK—Trafik kazasi

■ ıı nıııııı ınıııllllllllllllllillllll III ^

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HlZMETl p İSTEK NO:

, lllllllllllllll®”**'*' 1JlDlv ,aDan Servis Sorumlusu ’fgJ/

Adı Soyadı Ünvam

imza

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Haili idari Amir

S.No

İstenilen malz^e ~b<î>v^ /

Birimi

Miktan IRakam-Yazıî

Sut Kodu

1

QLf(l/,^vİL/v /

2

\ L )A/W IaaT

3

4

• ‘ S i’; ' 7* 1 *

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ (EW:................ (Adel) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir |^| Gereksizdir

(Gerekli ise Eki.................... -Adel)

[ ’ 8u bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm İlgili depo taşınır İslam kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .....................................................................................................  .............................................................................................

2 ......................................................................................................  .............................................................................................

3               ................................................................................  .............................................................................................

4               ................................................................................  .............................................................................................

5               ................................................................................  .............................................................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20.......