Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

-

-T-

cy

“ » ' < n vI S

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

__________ ____ —= 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

-     SKayflî

ORTOPEDİ SE

YalTar.07.07.2018

SGK-SSK-flcil

-     IHIIIIIİI1

Adı Soya Ünvanı Tarih [mza

î 187952. -0030011,01 ,w - RevizycnrTaTihir02^8r2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

mSTmAGWC«ULUSALC

023SSO 0 T.-:',2.'S -"9 ^

IflpIHIIR - - /f

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO:

istek Yanarı Servis Sorumlu^tt^ ^V'K^^- vy / dt : /

y*-

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

Ilaili idari Amtr

S.No

İSTENİLENİM ALZEM E /

Birimi

Miktarı IRakam-Yazr)

Sut Kodu

1

İVeL kfoLs- iLL finAvh

2

3

1 t ,

4

n .-v- îv ->* t* *1 t

5

6

7

8

'

9

10

11

i

I

■

12

13

14

15

Devamı ekil listededir. [(Eki:.............. (Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(GerekJî ise Eki.................. Adet)

(‘ Bu böl Din açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bfllüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 ..................................................................  ............................................................................................

2 ....................................................................................................  .............................................................................................

3               ................................................................................  .............................................................................................

4              ................................................................................  .............................................................................................

5              ................................................................................  .............................................................................................

(* Bu böl Um HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü Kaşe/ İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20..