Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

t '

| SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YpKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

I

1 ” 22 FS'ÂTIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.F ''nıı Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

I

Baba7ooBr.''’fİiâfSK

Bn3voru.B 2005

di : " ;

' I '

1

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □

yapim IşlerI □

DANIŞMANLIK HİZMETİ □ İSTEK NO :

I

'^Âdı Soya Ünvanı Tarih imza

L eĞİTİMJfe

nPr°W

L Ortorfdı ve

llA?Wh hast.

‘‘PT”»°-’8758.SsZ8J

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

ilaili idari Amir

.1 /

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıl

Sut Kodu

1

■ W

2

3

u.

4

i ı fy

j

5

,

6

j

7

j ■ ! . ,

8

[

9

i

i

y

10

t

1

1

j’

11

1

12

-

;i

I?

13

,1

14

I

i_ ■

15

Devamı ekli listededir. [ (I

.ki:...... (Adet)] 1

j TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

........................... -İ................................. ......................................................

1!

.................... 1...................................................................... 1:...................................................................

............ ........... !....................................................................... !...................................................................

TEKNİK ŞARTNAME j Gereklidir □ G

( Gerekli ise Eki   ,    Adet) 1

ı j

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekil belgeleri eklenmelidir.) ,

sreksiîdlr 1 1

* 8u bOlüm ilgili depo takınır işlem kayıt kontrol yotküts! tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

i FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

i

ÜNVANI

i)

![ ........................................

1 ........................................

ilaca ktır. ]

Vardır

a

SIRA NO 1 2

3

4

5

ADI SOYADI '

.......................................

1

( * Bu bfilüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldur

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mail Hizmetler Müdürü

Kaçe/ İmza

ı ■. (

Harcama Yetkilisi OLUR

20...

tC,S.B.Bu$âYı ûp. Dr. Arm;

Ortopedi ve Tescil Ne:

Dif.

^vaArf.Hast. ^ ULUSA10ĞUİ

ıioloji Uzmanı

93-130281

275