Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

' ' i i I ! i ■!

t ■ II

i v:*

1

I

| BURSA j

| SAĞLIK BpMLERÎ ÜNİVERSİTESİ

BÜKSEK İHTİSAS1 EĞİTİ M VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

!F 1 ,MI

1 22 F ^

' 1 1    ıu-u™„.Tarihu_i7.02 2011 Rey

’atin almİ! İstek belgesİ formu

i

, kkt:Z0161 1 Haşta :NA<

OlriaTar. -.02

PogTat 125 nn

Suuu^SGK-Nor'

Boba/DosTı [gj i__ “2?vu»,u:B_270l

M7S.i-Roio*or

Adı Soya Ünvanı ı Tarih İmza

^'îÜİSF8®®^

İ9sV°İa'îl!10'00

anfei^!TENISEH1R

lal'Bagkur 1

’f!5I'Z5-0S-la5&. I

İ

‘ ^

h ' A

1 5?

ğlsî'-r:,..

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO:

Kuf Be^rcaû]((||||||(|||||| 1111| ||| f Sorumlusu

\cSl^?tl?S8-Ssnİ&

!»u7 *

İ!aili İdari Amir

: .

Adı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

1 1

•t ~ım

S.rto

1 İSTENİLEN MALZEME .11

Birimi

Miktarı IRakam-Yazıl

Sut Kodu

i1.:

1 fU

l^izrtlar

1

!?‘

V-' >1

1 ‘

1 ıj

4

1 ;

S

■ < . ‘ |

6

1 ı ’ İ f

7

- 1 1 1 ■’ V

8

i

‘ ~ .

9

i

)

10

!

11"*

i .

12

13

;14

■

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:. (Adel) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

.

•

ı

!

........................... ı.............................................................................................................................................

TEKNİK ŞARTNAME | Gereklidir f~~| Gereksizdir 1 1

(Gerekli Isa Eki.......... t..... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Htç Yoktur

□

1 FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO 1

2

'.3,

ADI SOYADI ÜNVANI

I

4 !................................................................... İ ............................................................

i................................................................................. J ...........................................................................................

! (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda isteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler MüdürG Kaje / İmza

' ' î

' Harcama Yetkilisi

1 OLUR

1 . . - ' «

20...