Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

: ı 1 i>ı onrr

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

- RIIPSO YIIk’SFK THTTSQ<; PfîTTTM VF QPı_______________________________ Revizyon Tarihi: 02.08.2016------------------ Revizyon No: 03-------------------- Sayfa No: 1/2---------------------------------------

' 2006655032

Rdl : ABDU Sorvlol lOrto Kurunu ISURI Tc :339»«mhh»« Baba/DogT:RBDU RdreB/FNotSIRI TaklpNo :2LF1

' llllilllllllllil

! Adı Soya Ünvanı Tarih , İmza

Muovono , 1 .KADER SHUIHNB ", sodi-Op.Dr.BİLGİN HRLIL '

rELI SGK TRKIPLI /-Goclci Koruaı ,

1 1

.PHTTRH-HflLEP-1390 , _ _ _ ____________________________________________________________ .

DEVLER MH.15.SK NO. 7 1 t ' A C7N Torlhil0.DS.2O18 13:11 1 c^ÎTİn» .... s-l------------------ , .. .

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

IIIII R,S1RA:73 vis Sorumlusu ! Prof.Dr.Aipdî>'r‘r,T!^TÜRK J, 1 Ortopedi veKlirtği

[ J Pip.Ho-.9609Zflı0 dp.vlL:7K 'p-

Adı Soyadı Ünvanı Tarih imza

llaiti idari Amir

1 1

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

I 1

2

3

,

4

. ' * < ' A . .

5

i

6

1

7

İ '

8

i !

9

10

11

1

|

12

1

t

13

J

14

(

15

i

[

Davamı ekli listededir. [(Eki:.......... (Adet) ] f TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL: |

İSTEK GEREKÇESİ

I

i

t

TEKNİK ŞARTNAME f Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli İse Eki................. Adel) 1

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve 90 re kil belgeleri eklenmelidir,) I

* Bu bölüm İlgili depo taşınır İşlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO | ADI SOYADI

1

2              .■............................................................................... I

: ı

3                                                                                               

4

I

4              1.................................................................................

i'

' (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır. ]

1

ÜNVANI

Vardır

□

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mail Hizmetler Müdürü Kaşe / İmza

!

HarcamaİYetkilisI

'■ f

OLUR

1 .J/20. ...

{