Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

■4

* • * ‘U

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTE^ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRI

A HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGE

3İ FORMU

Doküman Kodu. MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon N

: 03 Sayfa No: 1/2

Bm ® JE ^ST’ ,HTİSAS

ortopeo I BHHET FBHRETT in ozh_rn9 33

28621266834 1B.W.«

H

Y

D

İS

ıL ALIMI Q METALİMİ □ PİM İŞLERİ □ PİŞMANLIK HİZMETİ g EK NO :

no 24/,j nn ittu. h

'ımmmnm 90 /Un >

ı arın /f / f J İmza / 1 /

A.

Soyadı

/anı

ih

ta

İlgili İdari Amir

^

S.No

İSTENİLEN MALZEM^'''--- 1 )

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

(pııafoN?/ TDP.

2

ı y

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:................ ( Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir □ Gereksizdir □

(Gerekli ise Eki...................... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO 1 2 3

4

5

ADI SOYADI ÜNVANI (* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

120