Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

u

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

İlk Yayın Tarihi: 17.02. fil

Revizyon No: 03

Sayfa No: 1/2

Revizyon Tarihi?*U?!08.2016

Doküman Kodu: MC.FR.14

S

□

□

'Sorumlusu

İlgili idari Amir

s

Soyadı

vanı

rih

a

sari

Triaj Rerı*

İmza

İSTENİLEN MALZEME

S.No

Birimi

Miktarı (Rakam-Yaz!)

Sut Kodu

Shl

i il1

il ır

t <t

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:................................................ (Adet) ]

TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

TEKNİK ŞARTNAME                                                                                                                                                       Gerekli

( Gerekli ise Eki................................................. Adel)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir. )

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

ADI SOYADI

SIRA NO 1

2

3

4

5

UNVANI

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Harcama Yetkilisi OLUR