Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

u

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTE BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIF

i

MA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGİ

TUTTSftS EGITin VE AR „__________________ ______

Sİ FORMU

*», _ I

Kur umu8 :SGK-SSK-Nor1

KSüîns,«i,H..«/.

SdreB/FNo.IHSflNm nB o4 201s 11.59 ')#£■,„ '»'Vfc ,

ALALIMI □ kMET ALIMI □ PİM İŞLERİ □ PŞMANLIK HİZMETİ □ TEK NO :

---------------

1 IIİlııııııilılılıi--^3 °s f-K“uk ui" :::m,usu e^x:n^ %

İlqili İdari Amir

M;

«uı aoyadı / Ünvanı 20.1 1 Tarih imza i

iı Soyadı t/anı rih za

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Kodu

1

Phc cUoT

-----------------------

2

i

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [(Eki:............. (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME

( Gerekli ise Eki..........

(* Bu bölüm açıklamalı ya

Gereklidir | | Gereksizdir 1 1

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

Adet)

STOK DURUMU

zılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.) I

Hiç Yoktur

□

SIRA NO 1

2

4

5

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

/ardır

□

ADI SOYADI ÜNVANI

..............................................................................  ...........................................................................................

..............................................................................

"

............................................  ...........................................................

(* Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

idari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120