Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

r'

o

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Dokuman Kodu: MC.FR.14 ilk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

? __________________ •___ •___ ı________________ —

BURSA YU<SEK IHTISRS EGITIM UE RRflSTIRMfl HRSTRNES 1

!U0°y!?RRN 2012007194

ORTOPEDİ Ot n- NflZRN CF"IK .

103460378EB 05.04.^018-10=39 r.r

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

erikli muh e no j/j İs Sorumlusu „ L . / 2jbr isb Prof

Illllllllllllllllılllllllllllllttilllll 77

Tarih / RK imza / 4

A<J Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İlgili İdari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

_ Tf.,s,'

2

3

4

> 

s

6

7

-

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:    {Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Q Gereksizdir CD

( Gerekli ise Eki...... Adet)

( * Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

• Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .................................................................  ...........................................................................................

2 .................................................................  ............................................................

3 .................................................................  ............................................................

Vardır

□

4

5

( * Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20