Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

I '*«■

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

bursa wiJ“J^3^bT1 ? x .34435143186

1 X|

YniTar ?1.02.2018-15:21:00 ° J r l r>>fftY^rıVMjj/s<-,

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

SGK-Baakur-Normal ırumlusu r ' 7 i

ıııııımıııııııiMiıı /IV yJ >

Tarih (, j / /

İmza / /

Âdı Soyadı Ünvanı Tarih İmza

İ la i i i idari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazıt

Sut Kodu

1

kU'H-hU.,

2

J 1

3

4

■

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [ ( Eki:............... ( Adet) ] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME Gereklidir Gereksizdir

( Gerekli ise Eki.................... Adet)

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI SOYADI ÜNVANI

1 .................................................................................................  ..........................................................................................

2 ..................................................................................................  ..........................................................................................

3 ..................................................................................................  .........................................................................................

Vardır

□

i

1

4

5

(• Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda isteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe 1 imza

Harcama Yetkilisi OLUR

....1 ....120