Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

0

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Doküman Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02.2011 Revizyon Tarihi: 02.08.2016 Revizyon No: 03 Sayfa No: 1/2

1

BURSA 'ı'UKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANES

mmm1»2 TC10800682056

ORTOPEDİ SERVİSİ ALPASLAN OZTURK

MAL ALIMI □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ □ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO :

Yat Tar: 03.04.2018-13:54:00 d ,T«r 01.03.19?0 orumlusu ” VjHf^r’/i/p'rîr Jc SGK-SSK-Normal ec V /j

Millili............... 1........... 11» "i: Cj yhn

İmza ^^1^7 -s

Adı Soyadı Ünvanı Tarih imza

İlaili idari Amir

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktarı (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

2

3

4

•

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Devamı ekli listededir. [(Eki:.............. (Adet)] TAŞINIR KODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME

( Gerekli ise Eki..........

Gereklidir | | Gereksizdir I I

Adet)

* Bu bölüm ilgili depo taşınır işlem kayıt kontrol yetkilisi tarafından doldurulacaktır

STOK DURUMU

(* Bu bölüm açıklamalı yazılmalı ve gerekli belgeleri eklenmelidir.)

Hiç Yoktur

□

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

Vardır

□

SIRA NO 1 2 3

ADI SOYADI ÜNVANI

4               .................................................  ...........................................................

5              ..................................................  ...........................................................

( • Bu bölüm HARCAMA YETKİLİSİ tarafından doldurulacaktır.)

Yukarıda İsteği Yapılan İhtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mali Hizmetler Müdürü

Kaşe / İmza

Harcama Yetkilisi OLUR

20