Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

¥

&

SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ ; ■ , BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

t 22 F SATIN ALMA İSTEK BELGESİ FORMU

Dokümin Kodu: MC.FR.14 İlk Yayın Tarihi: 17.02,2011 Vi • Revizyon ^rihi: 0^0$. 2016/' ' Revizyon No: 03 2 S»yfa No: 1/2 1 /

hrhÎoe'e

>355- IZ-: lc

ortopedi

26552208

• fiıııı

■ ı Tarih İmza

“'^::ffsTı:*;î i?*.c ^ ' N:' )

î 233'J-i.Jı ; 1

DP ,0r .ERCOCZ OUYGS,,-f0A K 1 444 18.12.2G17 - <' ■' £ *'Hp*?6î3sf5‘fel

MAL ALİMİ tı □ HİZMET ALIMI □ YAPIM İŞLERİ ,□ DANIŞMANLIK HİZMETİ Q İSTEK NO : U

r-ıc.ws a- - “ romlusu EĞİTİM GÖREVÜsf

ınııııııını R.ür ^^^863 .

ilaiM İdari Amir

Adı Soyadı Unvanı ;

Tarih

İmza •:

-e. .

S.No

İSTENİLEN MALZEME

Birimi

Miktar) (Rakam-Yazı)

Sut Kodu

1

Ti'höî-. Qfrvu jro~uw~

2

3

4

5

&

7

S

»

10

11

12

13

U

15

D*v»™ «viı lisıeMUıf. [{EkiAtfti) 3 TAŞiN|RKODU:

HASTA ADI VE PROTOKOL:

İSTEK GEREKÇESİ

TEKNİK ŞARTNAME <3*r*klMlr Q Ger«h*itdlf Q

( GtrekJl im £ki............... Adel)

[• Bü btlum *ç>klartv»Eı /«olmalı v» gvrakli »ktenmftlidfr.)

* Bu bâJürrt qtU 6*po tifınır tfl«m kıyı* kontrol y*tkıli*i tarafından doldurulacaktır.

STOK DURUMU

Hiç Yoktur'

a

FİYAT ARAŞTIRMA GÖREVLİLERİ

SIRA NO ADI.SOy.A0| UNVANI

3            .............................. i................................. ..........................................................................

4            .................................................................  .................................................................. -......

5            ..............................................................  .............................................................................

{ ■ Bu bellim HARCAMA YETKİLİSİ Ur*Cınd*n <lolduru!«e*Mır. )

Vardır

o

Yukarıda İsteği Yapılan ihtiyacın Temin Edilmesini Olurlarınıza arz ederim

İdari ve Mati Hizmetler Müdürü Kaş« ■’ Irrzfl

Harcama Yetkilisi OLUR

20 .