Tıbbı Sarf Malzeme Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 18/05/2017

Teklif No

:

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: Kadriye EFE (Satınalma Memuru )

Telefon

: 0(224) 294 42 66

Faks

: 0(224) 294 44 76 - bursaeah1.dtemin@saglik.gov.tr

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

LEVONORJESTREL 20MCG/24 SAAT RAHİM İÇİ SİSTEM

20

ADET

2

AMANTADİN SÜLFAT 100MG TABLET

180

ADET

3

SITAGLIPTIN FOSFAT MONOHİDRAT 100 MG TABLET

112

ADET

4

TRIMETOBENZAMID HCL 200 MG/2ML 2ml AMPUL

90

ADET

5

POTASYUM SITRAT 2170 MG + POTASYUM KARBONAT 2000 MG EFERVESAN TABLET

900

ADET

6

SACCHAROMYCES BOULARDII (LİYOFİLİZE) 250 MG SAŞE

1500

ADET

7

KABERGOLIN 0,5 MG TABLET

60

TABLET

8

DEKSPANTENOL 50 MG./ G 30G POMAD

650

ADET

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

:

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Genel Sekreterliğimiz Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Nakliye ve Depoya Taşıma İşi Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 22/05/2017 tarihi, saat 10:00:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

Teknik Şartname Ektedir!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

Kadriye EFE

Satınalma Memuru

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil