Tıbbi Sarf Malzeme Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 14/03/2016

Teklif No

:

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: KADRİYE EFE (SATINALMA MEMURU )

Telefon

: 0 (224) 294 42 66

Faks - Email

: 0 (224) 294 44 76 - sevketyilmazdogrudantemin@gmail.com

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

AMİTRİPTİLİN 10MG DRAJE

300

ADET

2

AMİTRİPTİLİN 25MG DRAJE

320

ADET

3

BİPERİDEN HCL 2MG TABLET

4000

ADET

4

DEKSAMETAZON %0,1 GÖZ DAMLASI

200

ADET

5

FENİTOİN SODYUM 100MG TABLET

500

ADET

6

FENOBARBİTAL 15MG TABLET

3000

ADET

7

FLUKONAZOL 150MG KAPSÜL

120

ADET

8

FOROSEMİD 40MG TABLET

3000

ADET

9

HALOPERDOL 10MG TABLET

210

ADET

10

İZOKONAZOL NİTRAT %1 KREM

200

ADET

11

KLONAZEPAM 2MG TABLET

300

ADET

12

KLOZAPİN 100MG TABLET

2000

ADET

13

L-GLUTAMİN L-ARGİNİN BETA-HİDROKSİ-BETA METİL BUTİRAT İÇEREN PORTAKAL AROMALI 24GR TOZ MAMA

300

ADET

14

PROTEİN DESTEK MAMASI 225GR (ÖLÇEĞİNDE 2,2GR PROTEİN)

300

ADET

15

OFLOKSASİN %0,3 5ML DAMLA

150

ADET

16

PENTOKSİFİLİN 100MG/5ML AMPUL

200

ADET

17

POVİDON-İYOT 200MG VAJİNAL SUP

200

ADET

18

SENNOSİD B3 MG+BİSAKODİL 5MG DRAJE

1500

ADET

19

SODYUM VALPROAT 333MG+VALPROİK ASİT 145MG TABLET

3000

ADET

20

SÜLPİRİD 50MG KAPSÜL

150

ADET

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

:

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Bursa Kamu Hastaneler Birliği Döner Sermaye Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Üretici Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 16.03.2016 saat 13:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

KADRİYE EFE

SATINALMA MEMURU

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil