Hüseyin Doğru İstem

TEKLİFLERİNİZİ EKTEKİ İMZALI RAPORDA (İSTEM) BELİRTİLEN MALZEMELERE GÖRE UYGUN ŞEKİLDE (UBB VE SUT KODLARI İLE) DÜZENLENEREK 24.04.2017 TARİHİ SAAT: 09 : 00 ’ A KADAR GÖNDERİLMESİ AKSİ TAKDİRDE TEKLİFLERİN DEĞERLENDİRME DIŞI BIRAKILACAĞI BİLGİLERİNİZE SUNULUR.

AYŞE NİZAM SATIN ALMA MEMURU

İRTİBAT TEL: 0224 294 40 00 / 3729/ 3730/3543/3732 FAX:0224 294 45 63

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Bursa Kamu Hastaneleri Birliği Serıel Sekreterliği BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ÜÇ HEKİM RAPORU

i

1CD KODU VE TANI(LAR):

FS2 Cinsel fonksiyon bozukluğu, organik bozukluk veya hastalığın sebep clmad;ğ:

KARAR:

KORONER BY PASS AMELİYAT! SOMUCU VE ARTERİYEL YETMEZİĞİNE BAĞLİ OLUŞAN EREKTİL DİSFONKSİYON TANISIYLA TEDAVİ GÖREN HASTA MEDİKAL TEDAVİYE YANİT VERMEDİĞİ İÇİN TEK PARÇALI MALLEABLE ( BÜKÜLJEBİLİR ) PENİL PROTEZ TAKILMASI GEREKMEKTEDİR. HASTANEDE BULUNMADIĞI İÇİN ACİLE NJ TEK PARÇALI MALLEABLE ( DÜŞÜLEBİLİR ) PENİL PROTEZ ALINMASI GEREKMEKTEDİR.

L 80:SL LVZ WIZ

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Bursa Kamu Hastaneleri Bfrliği Genel Sekreterliği BURSA YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ÜÇ HEKİM RAPORU

ICD KODU VE TA1!İ(LAR):

F52 Cinsel fonksiyon bozukluğu, organik bozukluk veya hastalığın sebep olmadığı

KARAR: KORONER BY PASS AMELİYAT! SONUCU VE ARTERİYEL YETMEZİĞİNE BAĞLI OLUŞAN EREKTİL DİSFONKSİYON TANISIYLA TEDAVİ GÖREN HASTA MEDİKAL TEDÂVİYE YANIT VERMEDİĞİ İÇİN TEK PARÇALI MALLEABLE { BÜKÜLEBİLİR ) PENİL PROTEZ TAKILMASI GEREKMEKTEDİR. HASTANEDE BULUNMADIĞI İÇİN ACİLEN TSK PARÇALI MALLEABLE ( SÜRÜLEBİLİR ) PENİL PROTEZ ALINMASI GEREKMEKTEDİR.

^ \

t-

W’

, ^ j.---------

X'‘

Açıklama; W

'Hekim sayısı tıbbi malzemenin niteliğine ğüre belirlenecek olup,hekim imza adedi daha az veya daha fa^fe olabilir.Tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve imzası yeterli kabul edilecektir

S~'

üç HEKİM RAPORU

İCD KODU VE TANI(LAR):

FS2 Cinsel fonksiyon bozukluğu, orgarik bozukluk veya hastalığın sebep olmadığı

KARAR:

KORONER BY PASS AMELİYATI SONUCU VE ARTERİYEL YETM EZİĞİNE SAĞU OLUŞAN EREKTİL DİSFONKSİYON TANISIYLA TEDAVİ GÖREN HASTA MEDİKAL TEDAVİYE YANIT VERMEDİĞİ İÇİN TEK PARÇALI MALLEABLE ( 8ÜKÜLE3İLİR } PINİ- PROTEZ TAKILMASI GERECEKTEDİR. HASTANEDE BULUNMADIĞI İÇİN ACİLEN TEK PARÇALI MALLEABLE ( BÜKÜLEŞİLİR ) PENİL PROTEZ ALINMASI GEREKMEKTct R.

l 80:31 £103 K)7l3!

GİZLENEBİLİR (CONCEALABLE) BÜKÜLEBİÎİR PENİL PROTEZ

!'. Penil protez vücuda uyumlu silikon materyal'dcn olmalı.                        •

2.    Protez in vitro olarak 180° bükolebilmcli vc kolay yerleştirilmelidir,

3.    Protezin çapı 9,5mm veya 12 mm olmalıdır.

4.    Her bir çap protCi içirı boyları: 12cni-I6cm-20cnı olmalı, 27,5                    * cırı kadar uzatılabilmeli. •

5.    Ara uzunluklara ulaşmak için içlerinde ikişer adet 6cm-5cm-4cm-3cm-. 2cm- I ,5cm- lcm-ö.5cm uzatmaları olmalı.          . .

6.    İstekliler ihalede teklif enikleri malzemelerin Sağlık Bakanağı Bilgi Banfcasi tarafından onaylandığını gösteren barkod numaralarını teklif mektuplarında, irsaliyede ve faturalarında da malzemelerin isimleriyle birlikte liste halinde belirteceklerdir.

7.    İstekli Y.C İlaç, ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası'na (TÎTUBB)kayıtlı olması ve alımı yapılacak tıbbı cihazların TÎTUBB'da Sağlık Rakanlıği -tarafından onaylı olması şartı gerekmektedir.

l £0:91 im H/L

RAPOR

Koroner By Pass ameliyatı sonucu ve Arteriyel Yetmezliğe ba|b olıişaci iircktil Disfonksiyon tanısıyla tedavi gören hasta rnedikai tedaviye yanıt vermediği için T*k 'Parçâfı Mallcabte(bükülcbfHr) penil protezi takılması gerekmektedii'IİEstanccc bu.anmadığı için Acilen Tek Parçalı İV!alieable(bakülebiilr) peni! protezi alınması gerekmektedir.

80:£L İ102 W[

Yukîînd- 's'.câi [>!■£') ifttlyaçcrr Yennln Eöİlmesini Ol.kİ arıtan arz üderiNİ .

Icsri ve M&’î Knzrnsrtlcr M û cSiru

Kj~* f^ruM

~                İaÖL-IK BİÜMUERİ ÜNİVERSİTESİ                                        .

BURSA vnK.Sc MTBA. EĞİTİM VI ARASTOMAHAS^gl

KONSÜLTASYON FORMU

- —- Dfrkiimaı Kudu; HB. FB. 06-- ^JSL.                                                   -                                 "    ^              f ^

" "                                         AOii n Rutin 1 :             

Konsültasyon istemi:

^ lc r> ıs* LaJ ■

................................

HEKİP ? -

SAĞUK BİLİLERİ ÜNİVERSİTESİ BURSA YÜKSEK ::-H~!SAS -ĞİTİİVI VE AF.AŞ ı'PJf.A MAStANgji

KONSÜLTASYON FORMU

Issî^STltJraiSk!1-1”3

^3^-Clnnr! 1 fOnVolyort boaud

İSTEK GEREKÇESİ

TKMİK SARTNAMF                        .                            CHfaKIHKr

( CrtiuHdive RM ................. A'JîMJ

( ■ lîıı lıûljiııı                               vm           Ijülgtffri ftkİAılınolirfiı'.)

SüMMj

1

?

3

4

5

' Bu böliim ilgin ti»-?rj -İsınır ijlsfr knyı: ko«!r?I yolklllei israfından daîdurubcak* r                .

ŞTÛK ÜÜRU^-J

Kfç Yoktur i Q Vardır ! CZ!

Yukanda btogî ^ap:İ3H mfiyactrı Temin Edilmesini Dlcr!ar»fwzfi erz sdarlm .

İdari v« Vİ3*i Hserti «iler f/ikCirii

Km* i !ırs*

HarcamîJ Yetkilisi OLUR

20.....