Formlar

Sıra

No

Malın / İşin Cinsi

Miktar

Birimi

Birim

Fivat

Toplam Fiyat

1

HASTA TAKİP ÇİZELGESİ (HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU-ÖN ARKA)

5000

TAKIM

2

RÖNTGEN FORMU(RADYOLOJİ LABORATUVARI İSTEM FİŞİ)

•_/ı

O

O

CİLT

Toplam

Doküman Kodu:HB.FR.01 Yayın Tarihi: 19.09.2011 Revizyon No:2 Revizyon Tarihi:21.10.2015__________ Sayfa No: 1 / 5

Cinsiyeti:

riK niE

Kullandığı Lisan:

Yaş:

Eğitimi:

Kilo:

Mesleği:

Boy:

Geldiği Yer: $ I Ev P Yoğun Bakım ! I Acil f I .. Kliniği P Diğer.

-L Sürekli Kullandığı                   P Diş Protezi ‘ I Kalp Pili P Kalp Kapakçığı Diğer:

Kan Grubu:

n A rı B rı AB rı 0 rı Rh (+) n Rh (.)

Daha önce kan transfüzyonu uygulandı mı?

ri Hayır ri Evet

Evetse Reaksiyon gelişti mi?:

ri Hayır

ri Evet (açıklayınız)........................................................................

Döküman Kodu: HB.FR. 01 Yayın Tarihi: 19.09.2011 RevizyonNo:2 Revizyon Tarihi :21.10.2015__________ Sayfa No: 2/5

TEMEL GÜVENLİK ÖNLEMLERİ

J 1 Hasta bilekliği takıldı

§§

02 sistemi 1 ■ Açık ’ “ Kapalı

* 1 Hastaya servis tanıtıldı

l|

«uuurı ja«|

Pencereler 5 1 Açık 1 1 Kapalı

1 Hasta odası tanıtıldı

Yatak frenleri r"l Açık ! 1 Kapalı

■ 1 Yatak kenarlıkları yukarıda

S

' 1 Yatak başı düzeni sağlandı

H Yok ■" Var Refakatçi gereksinimi

KISITLAMA İHTİYACI

Hastanın kendine ve çevresine zarar verme ihtimali var mı?

H Hayır £vet

(Evet ise Kısıtlama Altındaki Hasta Bakım Talimatı uygulanır.)

İZOLASYON

ihtiyaç var mı?

H Yok Tl yar

Varsa

İzolasyon Şekli

1 1 Temas f 1 Sıkı Temas ^ 1 Damlacık H Solunum f 1 Diğer(belirtiniz)      

iletişim

IŞITME/KONU ŞM A

GÖRME

DUYGUSAL/PSIKOLOJIK

n Konuşabiliyor

H Görüyor

n Sorun yok

ri Konuşamıyor

H Görmüyor

H Sedasyon

1 1 Duyuyor

H Kızarıklık

H Endişeli

! 1 Az Duyuyor

H Akıntı

■ 1 Ajite

! 1 Duymuyor

H Şaşılık

H Diğer (belirtiniz)...................................

' 1 İşitme Cihazı

ri Lens

■ 1 Diğer (belirtiniz).......................................

H Protez Göz H Gözlük ri Diğer

Dökilman Kodu:HB.FR.01 Yayın Tarihi: 19.09.2011 RevizyonNo:2 Revizyon Tarihi:21.10.2015 SayfaNo:3/5

______________ (belirtiniz)............................................. .....................

BOŞALTIM

ÜRİNER

GASTROİNTESTİNAL

r* Sorun yok

Sorun yok

Tl Anüri

H Bulantı

' 1 İnkontinans

n Kusma

r 1 Poliüri

^ 1 Melena

1 1 Pollaküri

n Ağız kokusu

f 1 Hematüri

H Hematemez

r~l Dizüri

r*l Hemoroid

1 Noktüri

‘ 1 İshal:.................... günde................................. kez

' 1 Diğer

H Konstipasyon ......................... günde................................. kez

(belirtiniz).............................................................

H Diğer (belirtiniz)................................................................................................

BESLENME

’ 1 Kendisi besleniyor

H Yardıma gereksinimi var

H Yemek

seçiyor(belirtiniz)...................................

İştah: 1 İyi ' 1 Orta

H Zayıf H Bulantı/Kusma

H Diğer(belirtiniz)..........................................

Beslenme Şekli: H Qral

n i .v n ng

n Diğer(belirtiniz)

Son altı ayda istemsiz kilo kaybı

var mı?: H Hayır H Evet

(açıklayınız)..........................................

Doküman Kodu:HB.FR.01 Yayın Tarihi: 19.09.2011 RevizyonNo:2 Revizyon Tarihi:21.10.2015 SayfaNo:4/5

KİŞİSEL TEMİZLİK VE GİYİNME

CİLT

AGIZ/DIL

ri Sorun Yok

rı soluk

ri Nemli ri Kuru r 1 Kızarıklık *~l Kaşıntı f 1 Döküntü 1 1 Peteşi ri Ekimoz

rl Ödemli (belirtiniz).................

ri Yara

(belirtiniz).................

ri Bası yarası (belirtiniz).................

ri Sorun Yok

n Aft

ri Moniliyazis(pamukçuk) rl Paslı dil rl Diş çürüğü ri Ağız kokusu

ri Diğer(belirtiniz)..............................................

ÇALIŞMA VE EĞLENCE

Okuma Alışkanlığı:...........................

Radyo/TV :........................................

Diğer(beliıtiniz) :................................

TABURCULUK EGITIMI

Taburculuk esnasında yardıma ihtiyacı var mı?

H Hayır H Evet (belirtiniz)....................................................................

Taburculuk sonrası mevcut yaşam koşulları

r 1 Yalnız

1 1 Eş n Çocuk T 1 Anne/Baba

aaou-l uaau'i ««arı

1 1 Akraba 3 ' Arkadaş 1 < Bakımevi

Taburculuk esnasında görüşülmesi gereken başka birim var mı?

H Hayır ^ *Evet (belirtiniz).....................................................................

Evde Bakım ihtiyacı var mı?

1 1 Hayır H *Evet (belirtiniz)...................................................................

Taburcu desteği ihtiyacı var mı?

H Hayır ^*1 *Evet

Evet, ise taburcu desteği

1 1 *Ev bakıcısı r! *Ekonomik destek r 1 *Ulaşım *Araç- gereç ihtiyacı

*Gereksiııim saptanan konu ile ilgili..................................................................................... kişi ile...............................................................

Tarih.............................................. saatte görüşüldü.(alt bölüm sadece psikiyatrik destek gereksinimi olan hastalar için doldurulur)

*Görüşme Sonucu:

Görüşmeyi Yapan Personel Kaşe İmza