8 Kalem İlaç Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 14/06/2016

Teklif No

:

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: KADRİYE EFE (SATINALMA MEMURU )

Telefon

: 0 (224) 294 42 66

Faks - Email

: 0 (224) 294 44 76 - sevketyilmazdogrudantemin@gmail.com

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

KLORPROMAZİN HCL 25MG/5ML AMPUL

500

ADET

2

SENNOZİT B 3MG+BİSAKODİL 5MG DRAJE

900

ADET

3

DİOSMİN 450MG+HESPERİDİN 50MG TABLET

600

ADET

4

KABERGOLİN 0,5MG TABLET

32

ADET

5

KALSİYUM ASETAT 1000MG TABLET

200

ADET

6

KETİAPİN FUMARAT 300MG KONTROLLÜ SALIM TABLETİ

150

ADET

7

LEVOTİROKSİN SODYUM 100MCG TABLET

500

ADET

8

NİFEDİPİN 10MG KAPSÜL

1000

ADET

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

:

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Bursa Kamu Hastaneler Birliği Döner Sermaye Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Üretici Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 16.06.2016 saat 12:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

KADRİYE EFE

SATINALMA MEMURU