26 Kalem İlaç Alımı

TEKLİF İSTEME FORMU

Tarih

: 04/04/2016

Teklif No

:

Siparişi Veren

: BURSA İLİ KAMU HASTANELER BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİ Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yetkili Adı Soyadı

: KADRİYE EFE (SATINALMA MEMURU )

Telefon

: 0 (224) 294 42 66

Faks - Email

: 0 (224) 294 44 76 - sevketyilmazdogrudantemin@gmail.com

Tedarikçi Firma

:

Firma Tel & Faks & E Posta

:

Yetkili Adı Soyadı

:

Sayın ……………………………………………………………………………………………………………….

Hastanemizin ihtiyacı olan aşağıdaki ürünlerle ilgili fiyat ve teslim şartları ile ilgili teklifinizi göndermenizi rica ederim.

Sıra

Marka

Model

Malzemenin Adı

Miktar

Birim

Birim Fiyat

Toplam Fiyat

Teslim Tarihi

1

BAKLOFEN 10MG TABLET

1500

ADET

2

BİPERİDEN HCL 2MG TABLET

1500

ADET

3

BİT ŞAMPUANI

50

ADET

4

DEKSAMETAZON 1MG/ML OFTALMİK DAMLA

100

ADET

5

DİPOTASYUM FOSFAT 1394 MG+POTASYUMDİHİDROJEN FOSFAT 544MG AMPUL

200

ADET

6

FOLİKASİT 5MG TABLET

600

ADET

7

FUROSEMİD 40MG TABLET

3000

ADET

8

HİDROKSİZİN HCL 25MG TABLET

600

ADET

9

İLOPROST TROMETAMOL 20MCG/ML AMPUL

300

ADET

10

POVİDON İYOT 200MG VAGİNAL SUPPOZİTUVAR

56

ADET

11

KLONAZEPAM 2MG TABLET

210

ADET

12

LEVETİRESETAM 500MG TABLET

1500

ADET

13

LİTYUM KARBONAT 300MG KAPSÜL

2000

ADET

14

MESALAZİN 250MG TABLET

100

ADET

15

METİLPREDNİZOLON ASEPONAT %0,1 KREM

100

ADET

16

MULTİBİC HEMOFFİLTRASYON SOLÜSYONU POTASYUMLU 5000ML 2MMOL/LT

40

ADET

17

PANKREATİN 220MG DRAJE

200

ADET

18

PREGABALİN 75MG KAPSÜL

2000

ADET

19

RİFAMPİSİN 250MG AMPUL

2000

ADET

20

RİSPERİDON 3MG TABLET

210

ADET

21

SENNASİD B 3MG+BİSAKODİL 5MG DRAJE

1200

ADET

22

SODYUM VALPROAT 333 MG+VALPROİK ASİT 145MG TABLET

2000

ADET

23

SÜLFAMETOKSAZOL 800MG+TRİMETOPRİM 160MG TABLET

500

ADET

24

TENOKSİKAM 20MG FLAKON

2000

ADET

25

TRANEKSAMİK ASİT 500MG TABLET

300

ADET

26

TRAZODON HCL 50MG TABLET

300

ADET

TOPLAM FİYAT :

TEKLİFİN GEÇERLİLİK SÜRESİ

:

ÖDEME ŞEKLİ (VADE)

: Faturaların Kurumumuza Giriş Tarihine Göre Bursa Kamu Hastaneler Birliği Döner Sermaye Muhasebe Birimi tarafından sırayla ödeme yapılacaktır.

NAKLİYE

: Üretici Firmaya Aittir.

AMBALAJ ŞEKLİ

: Üretici Firmaya Aittir.

SEVK ADRESİ

: Mimar Sinan Mah. Emniyet Cad. Yıldırım/BURSA

DİĞER İSTEKLER / ŞARTLAR

: Teklifler 06.04.2016 saat 10:00 kadar verilmiş olmalıdır. SON TEKLİF SAATİNDEN SONRA VERİLEN TEKLİFLER DİKKATE ALINMAYACAKTIR!

MAL TESLİM TARİHİ

:

NOT

:

LÜTFEN KDV HARİÇ FİYATLARINIZI BELİRTİNİZ!

TEKLİFLERİNİZİ BU FORM ÜZERİNDE DÜZENLEYEREK TESLİM EDİNİZ! AYRI BİR FORM DÜZENLEMEYİNİZ!

Teklif İsteyen Görevli (İsim,İmza,Kaşe)

Tedarikçi Firma Onayı (İsim,İmza,Kaşe)

KADRİYE EFE

SATINALMA MEMURU

Teklifin Değerlendirilmesi (Bu bölüm Satınalma Servisi tarafından doldurulacaktır)

Uygun

Uygun Değil